Respublikinėje Šiaulių ligoninėje – pirmoji sėkminga kompleksinė aortos operacija

Planiniam patikrinimui į Respublikinės Šiaulių ligoninės Chirurgijos klinikos Ambulatorinės chirurgijos skyriaus gydytojo kraujagyslių chirurgo Tomo Ptašinsko kabinetą atvykusiam 62 metų Joniškio rajono gyventojui buvo diagnozuota išsiplėtusi pilvo aortos aneurizma bei greta esanti lėtinė kojų išemija. Nuspręsta skirti konservatyvų gydymą.

Aneurizma nedidėjo

Aorta – stambiausia organizmo kraujagyslė, kuri išeina iš širdies kairiojo skilvelio ir ties juosmeniu išsišakoja į kitas organizmo arterijas. Normalus jos skersmuo yra apie 2-3 cm. Kai kuri nors jos dalis ar ji visa išsiplečia, aorta tampa panaši į maišą, kuriuo teka kraujas. Tokiu atveju ji tampa ne tokia atspari kraujo spaudimui, gali spausti aplinkinius organus ar net plyšti. Aortos aneurizma pasitaiko 3 proc. žmonių, vyresnių nei 50 metų. Vyrai serga 3 kartus dažniau nei moterys. Dažniausiai nesukelia jokių simptomų. Simptomatika priklauso nuo gretimų organų spaudimo, aneurizmos vietos, dydžio ir plėtimosi tempų.

Išsiplėtus pilvinei aortai, pacientui diagnozuojama aneurizma. Joniškiečiui tiriant pilvo organus, atsitiktinai buvo diagnozuota iki 4,5 cm dydžio išsiplėtusi aorta. Pasak kraujagyslių chirurgo T. Ptašinsko, kai aptinkama virš trijų centimetrų aorta, pacientui skiriamas stebėjimas, kurio metu pacientas periodiškai, kartą metuose, lankosi pas kraujagyslių chirurgą. 

Jei per metus aorta išsiplečia daugiau nei 1 centimetrą, jau yra grėsminga situacija, kuri nurodo padidėjusią pilvinės aortos aneurizmos plyšimo riziką, todėl skubiai turi būti planuojamas chirurginis arba endovaskulinis gydymo metodas. 

Šiam pacientui aorta nesiplėtė, tad ir toliau buvo  skiriamas konservatyvus gydymas: palaikomas normalus kraujospūdis, modifikuojami rizikos faktoriai: atsisakoma rūkymo, mažinamas cholesterolio kiekis kraujyje, rekomenduojama privengti kai kurių antibiotikų, kurie gali spartinti aortos išsiplėtimą. Dauguma rizikos faktorių koreguojami dieta, todėl paciento vaidmuo, renkantis maisto racioną, yra labai svarbus. Aukštas kraujospūdis, rūkymas ir vyriška lytis yra svarbiausi pilvo aortos aneurizmos rizikos faktoriai. 

Aterosklerozė paspartino operaciją

Atsiradus pažeidimų arterijų sienelėse, arterijų sienelės sustorėja, o riebalų ir plokštelių sankaupos užkerta kelią kraujui, tekančiam arterijomis, gali išsivystyti aterosklerozė. Aukštas kraujospūdis (hipertenzija) - paspartina pažeidimų kraujagyslių sienelėse atsiradimą. Diabetas, aukštas cholesterolio lygis, traumos, infekcijos, įgimti defektai, tokie kaip įgimtas kraujagyslių sienelių susilpnėjimas, pavyzdžiui, Marfano sindromas, paveldimumas, rūkymas, gali paspartinti ligos progresavimą.  

Kai pastarąjį kartą pacientas atvyko eilinei aortos kontrolei, kraujagyskių chirurgo kabinete dirbo jaunas gydytojas T. Ptašinskas. Konsultacijos metu pacientas pasiskundė, kad jam naktimis skauda kairę koją. „Atlikus echoskopiją ir įvertinus kraujotaką, pastebėta, kad yra labai lėta kraujo tėkmė kairėje kojoje, įtariama kairės kojos arterijos, kuri jau buvo ir stentuota, trombozė. Pacientui atlikta skubi kompiuterinė tomografija ir nustatyta 4,5 cm dydžio pilvinė aortos aneurizma. Tada dar nebuvo būtina operuoti, nes planiškai operuojame, kai aorta pasiekia 5,5 cm dydį“, - pakomentavo gydytojas T. Ptašinskas paciento būklę ir paaiškino, kada jau yra didelė plyšimo rizika ir saugiau atlikti planinę operaciją, nei laukti ir stebėti paciento būklę toliau. 

Paciento būklė buvo sudėtinga, dėl aptiktos aterosklerozės su kairės klubinės arterijos stento tromboze. Kojos būklė tapo kritinė: dvi savaites pacientas kentė nepakeliamą skausmą. „Aptarus jo būklę buvo nuspręsta pradėti konservatyvų gydymą vaistais, ir operaciją atidėti“, - tokį sprendimą priėmęs gydytojas vėliau jį pakeitė, nes gydymas vaistais nedavė efekto, paciento situacija tik blogėjo ir jis taip gyventi nebegalėjo. 

Nuspręsta atlikti operaciją, kurios metu būtų pakeista išsiplėtusi pilvinė aorta ir atstatyta kojos kraujotaka, nes pacientą kamavo pastovūs naktiniai kojos skausmai, kuriuos numalšindavo tik narkotiniai analgetikai.  Buvo pasirinkta dviguba operacija, kurios metu  pašalinta išsiplėtusi pilvinė aortos aneurizma ir pakeista kraujagysliniu protezu, kuris išsišakoja – į vieną ir į kitą koją. Taip buvo atstatyta kraujotaka tiek į dešinę, tiek į kairę koją. 

Po operacijos praėjus savaitei, žmogus laimingas išvyko namo: jo nebevargino kojos skausmai ir nebereikės baimintis, dėl galimo aortos plyšimo. Laimingi ir medikai, nes Respublikinėje Šiaulių ligoninėje ne tik sėkmingai pavyko suprotezuoti aortos aneurizmą, bet buvo atlikta pirmoji didžiulė, kompleksinė operacija - atliktas šuntavimas nuo aortos iki bendrųjų kirkšnies arterijų. 

Asistentas, turintis patirties 

Šią sudėtingą operaciją, trukusią tris valandas, kraujagyslių chirurgas Tomas Ptašinskas atliko drauge su  kolega Mohamadu Chamsinu,  nes vienam tokią sudėtingą operaciją padaryti būtų sudėtinga – reikalingas asistentas, turintis patirties. Mohamadas tik metais vėliau baigęs rezidentūrą, tačiau sukaupė labai didelę patirtį, dirbdamas LSMUL Kauno klinikų Širdies, krūtinės, kraujagyslių chirurgijos klinikoje, kraujagyslių chirurgijos skyriuje. Ypač dažnai tekdavo asistuoti arba stebėti operacijas, kai pacientui yra plyšusi aneurizma. 

Plyšus aneurizmai labai svarbu, kad pacientas kuo greičiau patektų ant operacinės stalo.

„Nežinau, kas gali pasakyti, kad šiai ligai gydyti turi daug patirties, nes kiekvienas atvejis yra skirtingas. Gal tik tie, kurie dirba centre ir tą operaciją atlieka kasdien. Mano vedėjas, docentas kraujagyslių chirurgas Linas Velička, kuris mokė mane ir Tomą, yra patyręs, nes jis dirba jau kelis dešimtmečius“, - sako  aštuntą mėnesį po diplomo gavimo ligoninėje dirbantis specialistas. Tačiau patirties pavyko sukaupti dar rezidentūroje, kai teko labai daug asistuoti, operuojant aneurizmas. „Per rezidentūrą du kartus buvau pakviestas ir į Šiaulius, operuojant plyšusią  aneurizmą, buvau ir kitų šalies miestų ligoninėse. Man ši liga buvo įdomi ir netingėjau ateiti bet kurią valandą į operacinę, kai atvežamas skubiai operacijai pacientas dėl plyšusios aneurizmos“, - sako jaunas gydytojas, ypač vertinantis visos operacinės komandos patirtį. Atliekant aneurizmos operaciją, labai svarbu, kad būtų patyrę ne tik gydytojai, bet ir  operacinės slaugytojos, anesteziologas. 

Kai atliekama planinė aneurizmos operacija, dažniausiai taikomas aortos stentavimas, nes šiai procedūrai reikalinga mažesnė rizika. Vyresnio amžiaus ir turintiems daug gretutinių ligų pacientams operacija netinka – jiems atliekamas stentavimas ir po poros dienų galima išleisti namo. Aortos stentavimo operacijose M. Chamsinui taip pat teko daug kartų asistuoti. Nuo trečių rezidentūros metų apie 30 operacijų teko asistuoti ir tai, pasak mediko, išties daug. 

Respublikinėje Šiaulių ligoninėje stentavimo operacijoms dar nėra reikiamų galimybių. Be to  ne kiekvieno paciento anatomija leidžia taikyti endovaskulinį gydymą. „Pacientui yra geriau, kai atliekamos stentavimo operacijos. Nereikia daryti didelio pjūvio pilve, nereikia judinti žarnų, pakanka nedidelio pjūvelio kirkšnyje. Operacijos trukmė nuo 3-5 valandų trumpėja iki 1,5 - 3 valandų. 

Tik fiziškai stipriam žmogui galima atlikti operaciją. O šiuo atveju medikai negalėjo daryti stentavimo operacijos, nes buvo užsikimšusi kojos kraujagyslė. 
Ši liga – aortos aneurizmos išsiplėtimas  yra labai rizikinga pacientui. Žmogus gali gyventi ilgai ir dažniausiai nieko nejaučia. Būna, kad pirmą kartą kreipiasi į medikus, kai aneurizmos maišas būna šešių ar net aštuonių centimetrų. Labai dažnai ši liga diagnozuojama atsitiktinai, atliekant tyrimus dėl prostatos ar dėl ginekologinių ligų, tiriant vidaus organus. 

„Šiuo metu turiu kelis stebimus pacientus. Vienam operavau koją ir nustačiau, kad pilve yra aneurizma“, - dalinasi gydytojas Mohamadas Chamsinas savo patirtimi, kurios kraityje ir keletas  vyresnių gydytojų priežiūroje atliktų operacijų. 

Iššūkis ir anesteziologui

„Reikia pripažinti, kad anestezija pacientui, kuriam atliekama aortos aneurizmos operacija nėra kasdieninė, nes operacija didelė ir kartais rizikinga“, - sako Respublikinės Šiaulių ligoninės Anesteziologijos ir intensyviosios terapijos centro anesteziologas Andrius Stankevičius ir patikina, kad būna situacijų, kai operacinis gydymas yra vienintelis būdas, galintis padėti pacientui.

Atliekant šią operaciją, operacinėje, padedant anestezijos slaugytojai Živilei Garbunovei, pritaikyta bendrinė nejautra. Pasiruošta labai atidžiai stebėti pacientą anestezijos metu, kad būtų galima laiku reaguoti į operacijos etapus.  Tam naudotas tiesioginis kraujospūdžio monitoravimas, punktuotos ir kateterizuotos centrinė bei periferinės venos. Pooperaciniam nuskausminimui pritaikyta pažangi  juosmens kvadratinio raumens blokada, kuri turi panašų nuskausminamąjį efektą kaip tradiciškai naudojama epidūrinė blokada, bet su daug mažesne komplikacijų tikimybe.

Po operacijos pacientas toliau buvo gydomas intensyviosios terapijos skyriuje, prižiūrimas gydytojų anesteziologų-reanimatologų, kol būklė visiškai stabilizavosi.

„Mane džiugina, kad pasiruošimas operacijai, pati operacija ir pooperacinis laikotarpis vyko sklandžiai, kad galėjome išnaudoti savo galimybes sėkmingai padėti pacientui, pasikliaudami ne vien tiktai sėkme, bet užtikrintai suteikti pacientui aukščiausio lygio pagalbą“, - sako gydytojas anesteziologas A. Stankevičius, neslėpdamas, kad ši operacija anesteziologui yra didelis iššūkis, nes užspaudžiama aorta ir sustabdoma kraujotaka dubenyje, kojose. Operacijos metu atveriamas pilvas, preparuojama aorta, kuri yra giliau už žarnų. Reikia stebėti ir inkstų veiklą, sekant diurezę. Galimi arterinio kraujospūdžio staigūs kritimai ypač kai prisiuvamas protezas ir paleidžiama arterinė kraujotaka į dubenį bei kojas. Visa tai  - iššūkis anesteziologui. Gali būti ir staigus kraujavimas, tad anesteziologas turi būti labai dėmesingas ir pasiruošęs bet kam.