Lėtinių okliuzijų atvėrimo procedūros – drauge su Europoje pripažintu gydytoju iš Rygos

Tris sudėtingas lėtinių okliuzijų (seniai užakusių širdies vainikinių arterijų) atvėrimo procedūras atlikusiems Respublikinės Šiaulių ligoninės Širdies ir kraujagyslių centro Intervencinės angiologijos skyriaus specialistams vadovavo gydytojas Artis Kalninš, Rygos rytų universitetinės ligoninės Širdies ir kraujagyslių ligų klinikos vadovas, pripažintas šios srities specialistas Europoje. Drauge operacinėje dirbęs intervencinis kardiologas Vilmantas Smalinskas, laikinai einantis Intervencinės angiologijos skyriaus koordinatoriaus pareigas, sako, kad ligoninės intervenciniai kardiologai atlieka šias procedūras, bet paprastesnes, ne tokias sudėtingas. Kai mato, kad bus labai sudėtinga ir yra didelė rizika, kai reikia patirties, labai brangių priemonių, lėtinių okliuzijų atvėrimo procedūroms kviečiamas labai aukšto profesionalumo gydytojas iš Rygos.

Trys panašios istorijos

Visos tądien atliktos lėtinių okliuzijų atvėrimo procedūros – pakankamai sudėtingi atvejai. Pacientams nuo 68-erių iki 70-ties metų diagnozuota krūtinės angina, jie kentė skausmą, spaudimą krūtinėje, vargino dusulys ar kiti panašūs negalavimai. 90 proc. simptomų panašūs, kaip ir visų kitų, sergančiųjų krūtinės angina. Visiems trims pacientams nustatyta lėtinė vienos iš širdies vainikinių kraujagyslių okliuzija. 

Pasak gydytojo V. Smalinsko, vienu atveju prieš pradedant procedūrą manyta, kad procedūra bus lengvesnė, bet pasirodė daug sudėtingesnė. Gydytojas A. Kalninš buvo pasiruošęs priemonių ir sudėtingesniems atvejams, tad visos procedūros atliktos sėkmingai.

Lėtinių okliuzijų atvėrimo procedūros laikui imlios. Kai kurie plėtimo atvejai gali būti paprasti ir užtrunka trumpai, lengviau padaromi. O kai kurie labai ilgi ir sudėtingi. Vienam pacientui pati procedūra truko 1.45 val., kita – 1.15 val. Šios procedūros dažniausiai yra žymiai ilgesnės angioplastikos procedūros, nei tos, kurios atliekamos, ištikus miokardo infarktui.

Tai yra retos ir sudėtingos procedūros. Iš visų atliekamų kraujagyslių plėtimų, tik 5–10 proc. yra lėtinių okliuzijų plėtimai. 

Po procedūros pacientai grįžo į palatą. Kai hemodinamika stabili, po 2–3 dienų pacientai išrašomi namo. Šis intervencinis gydymas padeda atkurti sutrikusią širdies kraujotaką. Naujai atliekama procedūra pagerina širdies veiklą ir gyvenimo kokybę. Ji taip pat padeda sumažinti krūtinės anginos priepuolių skaičių arba jų intensyvumą.

Procedūra sudėtinga

Lėtinė okliuzija diagnozuojama atliekant koronarografiją – širdies kraujagyslių zondavimą. Kad būtų planuojamas kraujagyslės atvėrimas, intervencinis kardiologas turi įsitikinti, kad pažeistoje zonoje yra išlikęs gyvybingas širdies raumuo. Procedūrai svarbu atrinkti tinkamus pacientus, nes ne visiems šis gydymo metodas yra tinkamas.

Lėtinė okliuzija yra senesnė nei trys mėnesiai, o trombas nebėra minkštas, jis sukietėjęs, ir dėl to sudėtingiau  trombą uždariusią kraujagyslės atkarpą vielytėmis ir kitomis priemonėmis praeiti.

Intervencinių kardiologų tikslas yra į pažeistą kraujagyslės dalį įvesti stentą – labai ploną (apie 0,08 mm storio) metalo lydinio tinkluotos struktūros vamzdelį, palaikantį širdies kraujagyslės struktūrą. Tai tampa tikru iššūkiu, kai kraujagyslė būna užakusi arba stipriai susiaurėjusi. Norint įvesti stentą, reikalingas kelias, kuris užtikrinamas itin plono – nuo 0,025 iki 0,035 mm - diametro vielutėmis. 

Priemonės vienkartinės ir labai brangios, deja šalies ligonių kasos papildomo apmokėjimo už tai neskiria. „Procedūros sąnaudos ligoninei didesnės, nei apmoka ligonių kasa. Estijoje yra papildomas apmokėjimas už šias procedūras, Latvijoje papildomo apmokėjimo taip pat nėra“, – sako medikas. 

Kai būna užakusi kraujagyslė, procedūra labai apsunkinta, nes vielutę būtina įvesti saugiai.

Gydytojas V. Smalinskas  paaiškino procedūrų skirtumus: kai atliekama įprasta stentavimo procedūra, dirbama tik su viena kraujagysle, kai atveriama lėtinė okliuzija, dažnai naudojamos dvi kraujagyslės – dažniausiai kirkšnyje ir dešinės ar kairės rankos rieše. Jei dėl užakusios kraujagyslės negalima įeiti įprastu būdu, tai yra pagal kraujo tėkmės kryptį, panaudojami aplinkiniai takai. Neretai per kirkšnies kraujagyslę nueinama iki širdies sveikos vainikinės arterijos, per iš jos susidariusį kapiliarų tinklą patenkama į užvertą arterijos segmentą. Per tą vientisą kelią, kurį medikams užtikrina vielutės, galima atlikti įvairias reikalingas manipuliacijas. Kardiologas A. Kalninš paaiškina, kad nors žodis „vielutės“ skamba gana paprastai, bet tai yra sudėtinga technologija. Šios itin plono diametro vielutės yra sudarytos iš daugybės įvairių smulkių komponentų, padengtų skirtingomis, įvairiems poreikiams pritaikytomis medžiagomis. Jų yra sukurta labai įvairių, o vienos procedūros metu panaudojama nuo kartais ir keliolika. Tam, kad procedūra būtų sėkmingesnė, gydytojas turi puikiai išmanyti kiekvienos vielutės ypatumus ir subtilybes. 

Tais atvejais, kai arterija užakusi ir į tolimesnę jos vietą negalima patekti per jos nuosavą spindį, ji dažniausiai turi kolateralinę kraujotaką, ir per tas kolaterales iš kitos širdies arterijos bandoma prieiti iš kito galo į tą okliuduotą arteriją ar šaką – tai dar sudėtingesnė, dar daugiau iššūkių ir patirties reikalaujanti procedūra.

Sėkmę lemia profesionalumas

Šiuo metu kiekviena intervencinių kardiologų komanda stengiasi tas procedūras daryti. Jas daro ir Respublikinės Šiaulių ligoninės Širdies ir kraujagyslių centro intervenciniai kardiologai, tačiau, esant sudėtingiems atvejams, kviečiamas specialistas iš Rygos Artis Kalninš, lėtinių okliuzijų srityje dirbantis per 20 metų. Jo atliekamų procedūrų sėkmės procentas – itin didelis, nors taip buvo ne visada. 
Anksčiau, nustačius lėtinę okliuziją, pacientui nebuvo galima padėti arba buvo tik laiko klausimas, kada prireiks širdies kraujagyslių šuntavimo operacijos. Gydytojas A. Kalninš pirmąją tokią procedūrą atliko prieš 24 metus. Savo pirmąjį atvejį pristatė Norvegijoje ir tai anuomet buvo naujiena ir skandinavams, nes anuomet tik Japonai atliko tokias procedūras. A. Kalninš Rygoje organizavo lėtinių okliuzijų forumą dar prieš tai, kai tai buvo organizuojama Europoje. Šiame forume dalyvavo specialistai iš Lietuvos bei Respublikinės Šiaulių ligoninės. 

Gydytojas ne kartą buvo atvykęs konsultuoti ir padėti Respublikinės Šiaulių ligoninės pacientams.  Paskutinį kartą buvo atvykęs 2017 metais, ir dabar atvyko, nes buvo sudėtingų atvejų. 

„Mokymasis svarbus procesas. Į operacines Rygos rytų universitetinėje ligoninėje ne kartą kviečiau supervizorius - patyrusius gydytojus, iš kurių mokėmės atlikti šias procedūras. Tai būtina, nes to dalyko neįmanoma išmokti iš knygų arba iš interneto. Reikia pajausti, pamatyti gyvai“, – apie pasidalinimą patirtimi pasakojo intervencinis kardiologas A. Kalninš, įsitikinęs, kad kuo daugiau patirties, tuo daugiau sėkmės atvejų, ir tuo mažėja komplikacijų, kurių rizika šių sudėtingų procedūrų atveju galima. Gydytojas atviras – prieš dvidešimt metų teko ir jam išgyventi visų rūšių komplikacijų, kilusių jo pacientams, bet su metais jų ženkliai sumažėjo.

Lėtinės okliuzijos procedūros technika ne tik sudėtinga, bet ir brangi, nes naudojama daug brangių priemonių. Pasak gydytojo V. Smalinsko, kai kuriais ir dažnais atvejais tai yra procedūra, kuri taikoma vietoje širdies operacijos. Žmogui dėl to – daug paprasčiau, nes atvira chirurginė širdies operacija sukeltų daug pooperacinių problemų. 

Būtų galima ir daugiau procedūrų atlikti, nes tokių pacientų daugėja. „Daugiau gydytojų domisi šia patologija, daugiau diagnozuoja. Prieš 20 metų šios procedūros buvo atliekamos vienetais. Dabar, atsirandant vis daugiau priemonių, metodų, vis daugiau atliekama lėtinių okliuzijų plėtimų“, – intervencinis kardiologas V. Smalinskas patikina, kad didžiąją procedūrų sėkmę lemia naujosios technologijos, modernios priemonės, užtikrinančios didesnį saugumą ir pagreitinančios procedūros eigą.

Pasak Širdies ir kraujagyslių centro vadovės pareigas laikinai einančios gydytojos intervencinės kardiologės Aušros Dambrauskaitės, stebėjusios kolegų darbą, daugiau procedūrų atlikti trukdo ir tai, kad stinga įrangos. Ligoninė turi tik du angiografus, kuriais yra atliekamos ne tik lėtinių okliuzijų procedūros, bet ir kitos širdies vainikinių kraujagyslių procedūros, ir implantuojami stimuliatoriai, atliekamos radiodažnuminės abliacijos, periferinių kojų arterijų radiologinės procedūros. Tad angiografų užimtumas labai didelis ir net pagalvoti baugu kas būtų, jei vienas iš jų sugestų. „Ligoninei būtinas trečias angiografas“, – sako A. Dambrauskaitė, išsakiusi šią problemą ir Sveikatos apsaugos ministerijos bei Seimo Sveikatos reikalų komiteto nariams, apsilankiusiems ligoninėje ir galintiems spęsti gydymo įstaigos aprūpinimo brangia aparatūra problemą.