Laiku pradėjus gydyti retą ligą, išgelbėta dviejų naujagimių gyvybė

Paskutinė vasario diena – Europos retųjų ligų diena. Kiekvienos specialybės gydytojams tenka gydyti retas ligas, kurių gydymas trunka visą gyvenimą. Respublikinės Šiaulių ligoninės Moters ir vaiko klinikos Vaikų ligų profilio koordinatorei dr. Margaritai Valūnienei praėjusiais metais iš Vilniaus universiteto Santaros klinikų Medicininės genetikos centro atskriejo net du pranešimai, kad visuotinio naujagimių tikrinimo metu diagnozuotas adrenogenitalinis sindromas, dar vadinama įgimta antinksčių hiperplazija– būkle, kuriai būdinga sutrikusi kortikosteroidų gamyba antinksčiuose. Jai esant, antinksčiai nesugeba gaminti pakankamai kortizolio ir/ar aldosterono, tačiau gamina labai daug testosterono. Šiandien šiems vaikams – 11 ir 12 mėnesių, abu išoriškai sveiki, nes gydymas pradėtas laiku. Naujagimiai, kuriems yra visiška fermento 21-hidroksilazės stoka, negydomi miršta per pirmąsias gyvenimo savaites.

Dviem diagnozė patvirtinta

Įgimta antinksčių hiperplazija, ar andrigenitalinis sindromas, yra reta endokrininė liga, paveldima autosominiu recesyviniu būdu. Jos dažnis labai svyruoja nuo geografinės platumos. Gali sirgti 1 iš10 000 iki 1 iš 20 000. Labiau paplitusi Azijos šalyse.  

Susergama, kai dėl fermentų stokos naujagimiai gimsta su nepakankama antinksčių hormonų funkcija: sutrikusi kortizolio sintezė ir aldosteronų sintezė, dėl ko per daug gaminama vyriško hormono testosterono. 

Vieni naujagimiai, turintys šį sindromą, gimsta išoriškai visiškai sveiki, kartais požymių gali būti. Pasak dr. Margaritos Valūnienės, kai gimsta mergaitė, prenataliniu laikotarpiu dėl antinksčių hormonų stokos mažėja kortizolio ir aldosterono sintezė. Bet yra labai daug testosterono. Mergaitė gali gimti su virilizacijos požymiais, kartais net sunku nustatyti lytį, nes atrodo, kad gimė berniukas. Klaidina tai, kad išorinio lyties organo klitoris yra toks didelis, kad vertinama kaip varputė. Vaikui net gali būti nustatyta klaidingai vyriška lytis arba gali būti viralizuota. Kai  genitalijos yra viralizuotos ir naujagimis yra neaiškios lyties. 

Kai mergaitė gimsta su viralizacijos požymiais, sutrikimą iš karto pamato neonatologai, kviečiami konsultantai, atliekami tyrimai. Mergaitėms, jei gimsta labai viralizuotos, gydymo komandoje dalyvauja ir vaikų urologas, kuris atlieka plastinę išorinių lytinių organų operaciją. Pirma operacija atliekama pirmaisiais gyvenimo metais, kad kuo mažiau būtų traumuota mergaitė. Vėliau, jei dar lieka kokių problemų, dar kartą mergaitė operuojama paauglystėje.

Skirtingos ligos formos

Šios ligos yra dvi formos: klasikinė, kai, nepastebėjus patologijos naujagimystėje, vaikai auga ir didelių problemų neturi, bet antrais–ketvirtais gyvenimo metais dėl per didelio vyriškų hormonų kiekio, nors jie nėra labai išreikšti, vaikas pradeda labai greitai augti. Negydomos mergaitės tampa viralizuotos, didėja plaukuotumas, kinta balsas ir tėvai kreipiasi į specialistus: ginekologą ar endokrinologą, dėl išryškėjusių išorinių vyriškų požymių. 

Berniukai gimsta išoriškai tokie, kokie ir turi būti, todėl gydytojai nemato jokių pakitimų. Pirmieji ligos simptomai atsiranda apie penktus-septintus metus. Pagrindinis simptomas – priešlaikinis lytinis brendimas, kuris gali prasidėti penkerių–šešerių metukų: didėja plaukuotumas, prasideda balso mutacija. Tokie berniukai patenka pas gydytojus vaikų endokrinologus. Tai klasikinė forma. 

Labiau rizikinga yra antroji, vadinama „druskų netekimo“ įgimtos antinksčių hiperplazijos forma, kai dėl minėtų hormonų stokos, apie antrą–trečią naujagimio savaitę, įvyksta antinksčių krizė ir įvyksta ūmus antinksčių nepakankamumas. Tie vaikai į gydymo įstaigą patenka sunkios būklės, guldomi į reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrių dėl neaiškios kilmės gausaus vėmimo, viduriavimo, svorio kritimo, hipoglikeminio šoko ir dėl labai ryškios hiperkalemijos – labai aukšto kalio kiekio. „Būklė yra labai kritinė, labai greitai progresuojanti. Jei per parą nesuteikiama pagalba, būklė tampa pavojinga gyvybei. Tokį naujagimį būtina pradėti gydyti didelėmis dozėmis antinksčių hormonų ir sveikata gerėja. Bet tos kelios paros, kai diagnozuotas antinksčių nepakankamumas, yra labai rizikingos, nes didelis mirštamumas“, – sudėtingos ligos eigą apibūdina vaikų endokrinologė dr. M. Valūnienė. 

Naujagimiai tikrinami 

Dalis retų ligų Lietuvoje diagnozuojama, atliekant visuotinį naujagimių tikrinimą. Jį vykdo VUL Santaros klinikų Medicininės genetikos centras nuo 1975 metų. Pirmoji liga, įtraukta į tikrinimo programą, yra fenilketonurija. Nuo 1993 metų pradėta patikra ir dėl įgimtos hipotirozės, nuo 2015 metų – dėl galaktozemijos ir adrenogenitalinio sindromo. Nuo 2023 metų – dėl vidutinio ilgio riebalų rūgščių acil-KoA dehidrogenazės stokos, metilmalono acidemijos, I tipo gliutaro acidemijos, ilgų grandinių riebalų rūgščių 3-hidroksi-acil-KoA dehidrogenazės stokos, karnitino nešiklio stokos, klevų sirupo šlapime ligos, spinalinės raumenų atrofijos ir cistinės fibrozės.

Per 2015–2023 metus diagnozuota 19 adrenogenitalinio sindromo atvejų. Lietuvoje 2023 metais gimė 8 vaikai, kuriems Lietuvos genetikos centras pirminio tyrimo metu patvirtino įgimtą antinksčių ligą – hiperplaziją, bet po to kitų kontrolinių tyrimų metu šešių vaikų diagnozės nepasitvirtino dėl galimos ribinės koncentracijos. Dviem vaikams diagnozė pasitvirtino, abu jie – Moters ir vaiko klinikos Vaikų ligų klinikos Konsultacijų skyriaus pacientai.

Atliekant visuotinį naujagimių tikrinimą antrą–trečią parą iš naujagimio kulnuko imamas kraujas, kuris lašinamas ant specialios kraujo tyrimo kortelės ir siunčiamas į laboratoriją Vilniuje. Kai diagnozuojama patologija, nedelsiant informuojami tėvai, šeimos gydytoja ir specialistas pagal ligos profilį. Dėl antinksčių patologijos, diagnozuotos Šiaulių krašto vaikams, elektroniniu laišku informuojama Moters ir vaiko klinikos vaikų endokrinologė dr. Margarita Valūnienė. 

Gydoma nedelsiant

Gavusi pranešimą, gydytoja pasirūpina, kad per porą valandų vaikas būtų stacionarizuojamas į gydymo įstaigą, kur kartojami tyrimai. Jei liga patvirtinama, iš karto pradedamas gydymas.

Diagnozavus adrenogenitalinį sindromą, gydymas pradedamas antinksčių hormonais, hidrokortizonu, kad išvengtų antinksčių nepakankamumo. Šios ligos gydymas trijų savaičių bėgyje yra gyvybiškai būtinas.

„Be gydymo vaikai neišgyventų“, – sako gydytoja M. Valūnienė ir džiaugiasi, kad praėjusiais metais Šiauliuose gimusiems dviem vaikams pavyko išvengti krizinės situacijos.

Abu vaikai buvo klasikinės formos, neturėjo simptomų, bet tyrimai rodė, kad yra didžiulis antinksčių hormono trūkumas. Buvo pradėtas gydymas, kuris tęsis visą gyvenimą.

„Berniukas, kuriam praėjusiais metais buvo diagnozuota įgimta antinksčių hiperplazija, į Vaikų ligų kliniką pateko būdamas dešimties parų dėl užsitęsusios geltos, blogai augančio svorio“,- prisimena gydytoja pacientą, kuriam klinikoje atliekant tyrimus jau buvo rastas labai aukštas kalis. Tačiau kitą dieną gydytoja M. Valūnienė gavo informaciją iš genetikos centro dėl įtariamos įgimtos antinksčių hiperplazijos. Pacientas buvo pervežtas į Kauną ir pradėtas gydyti dėl genetinės ligos ir išvengė krizės.  Šiuo metu berniukas auga įprastai, jokių išorinių ligos požymių nėra. Bet gydymas lieka visam gyvenimui. 

Antroji pacientė buvo po mėnesio gimusi mergaitė, neturėjusi jokių displazijos išorinių požymių. Tačiau jai klinikos Naujagimių skyriuje atlikto tyrimo rezultatas rodė labai aukštą kalį. „Kai nėra nei klinikos, nei išorinių požymių, kartojami tyrimai daug kartų. Nebuvo galima patikėti, kad visiškai sveikas vaikas, kurio ir svoris auga, ir maistelio neatpila, gali sirgti tokia sudėtinga liga. Gydytojų konsiliumo sprendimu pradėtas gydymas“, - pasakoja gydytoja M. Valūnienė sudėtingą situaciją, kurią teko išgyventi ir tėvams, ir medikams. Džiugina tik tai, kad mergaitė auga įprastai, nes gauna pakaitinį gydymą, kuris ir apsaugo nuo pokyčių. 

Tiems vaikams labai pavojingos infekcijos, skiepai, karščiavimas, nes tų būklių metu yra didesnė rizika antinksčių nepakankamumui. Šia liga sergantieji nuolat stebimi gydytojų endokrinologų. Vaikai kas tris mėnesius vyksta į centrus, kur jiems koreguojama vaistų dozė. Vaikai auga, tai kartu su jais „auga“ ir vaistų dozė. Brandos metu, ypač mergaitėms, svarbi tiksli vaistų dozė, nes turi būti išsaugotas vaisingumas, išvengta antsvorio. Pastojus yra didesnė rizika persileidimui, nevaisingumui, policistinėms kiaušidėms, antsvoriui, metaboliniam sindromui.    

Tokiems tėvams, kuriems diagnozuota hiperplazija, dabar yra ir prenatalinė šios ligos diagnostika - vaikai tiriami nėštumo metu iš vaisiaus vandenų. Jei vaisiui diagnozuojama hormonų pakitimų, tai ir pradedamas gydyti vaisius gimdoje. Taip išvengiama sunkios būklės gimus vaikui, arba viralizacijos mergaitėms. 

Gydymas labai brangus

Reta liga vadinama liga, kuria serga 5 iš 10 tūkstančių žmonių. Ligos dažnumas priklauso ir nuo šalies, nes ta pati liga Azijos šalyse gali būti labiau paplitusi ir net nebūti reta liga, o Europoje – mažiau paplitusi. Anot dr. Margaritos Valūnienės, reta liga tai ne tik retas susirgimas, bet ir gyvybei grėsmę kelianti būklė, dėl kurios sukeliamas neįgalumas. Jeigu laiku nesuteikiama pagalba, dažnai yra pažeidžiamos kelios organų sistemos, vystosi dauginis organų nepakankamumas ir žymus neįgalumas. Skirtingais literatūros duomenimis šiuo metu yra registruojama 8000 retų ligų ir galvojama, kad, gerėjant diagnostikai, daugėjant genetinių tyrimų, ligų skaičius galėtų būti apie 15 tūkstančių.

Dar ne visos genetinės ligos identifikuojamos. Daugumos ligų priežastys yra genetinės, (apie 80 proc.), todėl labai svarbi genetinė diagnostika, ir konsultavimas.

Kitos retos ligos gali būti autoimuninės, vaikų onkohemotologinės, infekcinės, ideopatinės. Šiuo metu yra galimybės gydyti 5-10 proc. retų ligų. Kai kurių ligų gydymas yra ypatingai brangus ir yra tik eksperimentinis. Kai kurios turtingos Europos valstybės išgali retas ligas gydyti eksperimentiniais vaistais, tad tik ateityje jie pasieks ir mus. 

Lietuvoje yra du centrai, kuriuose gydomi pacientai, sergantys retomis ligomis. Vilniuje yra  Santaros klinikos Retų ligų koordinavimo centras, kurį sudaro padaliniai: endokrininių ligų, hematologinių ligų. Kaune LSMU yra Retų ir nediagnozuotų ligų koordinavimo centras. 

Šioms ligoms diagnozuoti labai svarbus visuotinis naujagimių tikrinimas, kurio metu dažniausiai ir nustatomos retos ligos. 

Visos specialybės turi savo retas ligas. Vaikų onkohematologija, hemofilija, - visos retos ligos, kurių gydymas labai specifinis ir brangus, valstybė gydymui numato atskirą biudžetą, kurio nepakanka. Šiuo metu šalyje yra registruoti  32 specifiniai labai brangūs vaistai retoms ligoms gydyti, bet to taip pat nepakanka. 

Vyksta diskusija, kad reikia plėsti skriningą. Izraelis, Olandija turi labai platų visuotinį naujagimių tikrinimą, kurio metu diagnozuojama 60-80 ligų. Gydytoja M. Valūnienė įsitikinusi, kad nors naujagimių tikrinimas dėl retų ligų – brangus pasirinkimas, tačiau tai yra pigiau, nei labai brangiais vaistais gydyti dėl užleistų retų ligų komplikacijų neįgaliais tapusius suaugusius.