Iš Kauno klinikų išleidžiamos paauglės motinai R. Kėvalas siūlo du kelius

Praėjusią savaitę Kauno klinikų Vaikų ligų klinikoje paauglei per klaidą pradėjus lašinti sterilų vandeninį tirpalą, pirmadienį gydymo įstaigos atstovai pateikė daugiau detalių apie incidentą. Anot Vaikų ligų klinikos vadovo prof. Rimanto Kėvalo, mergina jau šiandien bus išleista iš ligoninės, tuo metu klinikos imsis visų priemonių, kad tokie atvejai ateityje nepasikartotų.

Suklydo patyrusi slaugytoja

R. Kėvalas pasakojo, kad mergaitės būklė yra gera, šiuo metu ji laukia vaikų gastroenterologų konsultacijos dėl pilvo skausmų, kurie praėjusį ketvirtadienį ir atvijo į Vaikų skubios pagalbos skyrių. Tą dieną, apie 14-14.30 val., merginai skyriuje skirtai infuzinė terapija. Bekeičiant tirpalų butelius įvyko klaida – vietoje 5 proc. gliukozės buvo paskirtas 0,02 proc. chlorheksidino tirpalas, kurio pacientei sulašinti 5 mg.

„Chlorheksidinas nenaudojamas intraveninei infuzijai ir neturėjo būti laikomas toje vietoje, kur sudėti intraveninei infuzijai naudojami tirpalai. Tiesiog įvyko žmogiška klaida. Slaugytoja labai patyrusi, dirbanti apie 20 metų – incidentas įvyko dėl automatizmo, keičiant infuzines sistemas nepasižiūrėjus, koks yra kitas butelis“, – komentavo R. Kėvalas. Lemtingą dieną slaugytoja atėjo išsimiegojusi, ne po naktinės pamainos, tad buvo pailsėjusi, esą tiesiog įvyko klaida.

Mergaitė sekimui tuomet buvo perkelta į Vaikų intensyviosios terapijos skyrių, kur stebėti jos parametrai, atlikta daug įvairių laboratorinių tyrimų, konsultuotasi su vaikų toksikologais ir klinikiniais farmakologais.

„Pacientė stebėta šiek tiek mažiau nei 24 val. ir penktadienį, konstatavus, kad nėra jokių nuokrypių nuo normos laboratoriniuose tyrimuose, jau nekalbant apie gyvybines funkcijas, ji iškelta į 2-ą Vaikų vidaus ligų skyrių. Per savaitgalį neišryškėjo jokių intoksikacijos požymių, šiuo metu mergina dar laukia planinės konsultacijos dėl pilvo skausmų ir šiandien tikrai bus išleidžiama į namus“, – pasakojo R. Kėvalas.

Tuo metu iškart po incidento namo išleista slaugytoja beprotiškai pergyvena dėl šio įvykio, turi nedarbingumo pažymėjimą, sveikata yra pablogėjusi ir, anot Vaikų ligų skyriaus vedėjo, didesnį susirūpinimą dabar kelia jos, o ne merginos būklė.

Žurnalistams R. Kėvalas sakė, kad į darbą slaugytoja dėl sveikatos būklės gali ir nebegrįžti: „Mes netektume labai patyrusio žmogaus, darysime viską, kad padėtume reabilituotis ir grįžti į darbą, nes tai nuostabus profesionalas.“

Toksinė dozė – triskart didesnė

Toksikologų duomenimis, toksinė chlorheksidino dozė yra nuo 15 mg. Per visą savaitgalį paauglei neišryškėjo jokių neigiamų pakitimų, tad, nurodė R. Kėvalas, nėra jokių prielaidų, kad liktų kažkokie reiškiniai, nes ši medžiaga jau per pirmas 24 val. pasišalino iš kraujotakos.

Tokiems atvejams, kita vertus, nesukurta duomenų bazė – klinikiniai farmakologai rado vieną aprašytą atvejį, kai suaugusiam žmogui buvo sulašinta 800 mg, t. y. 160 kartų didesnė dozė, to paties tirpalo. Po intensyvaus gydymo, žmogus išgyveno.

Kauno klinikų direktorius medicinai ir slaugai doc. Kęstutis Stašaitis pridėjo, kad per klaidą sulašintas skystis – ne spiritinio pagrindo tirpalas. Jį sudaro vanduo ir šiuo tirpalu plaunamos vidinės kūno ertmės, jis yra „draugiškas“ kūno audiniams, nesukelia pažeidimų, bet dezinfekuoja.

Priežastis aiškinasi komisija

K. Stašaičio teigimu, ligoninės administracija rimtai vertina šį incidentą, sudaryta komisija, išsiaiškinsianti jo priežastis, kurios gali būti sisteminės arba žmogiškos klaidos. Komisijai pateikus išvadas, bus imtasi visų priemonių, kad net menkiausia galimybė tokiai klaidai įvykti ateityje būtų eliminuota.

„Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, sveikatos priežiūros įstaigos yra viena iš padidintos rizikos vietų, kur įvykti tokios klaidoms tikimybė didelė. Aviacijoje įvykti nepageidaujamam incidentui tikimybė – 1/3 000 000, ligoninėse visame pasaulyje – 1/300. Svarbiausia iš klaidų pasimokyti. Mes nuo pat pirmos minutės pripažinome klaidą, ėmėmės iškart visų priemonių – atsiprašėme pacientės, jo artimųjų ir dar kartą atsiprašome“, – kalbėjo K. Stašaitis.

Kol bus gautos išvados, pažymėjo jis, visų padalinių slaugytojos informuotos peržiūrėti, kad intraveninei infuzijai skirti tirpalai nebūtų saugomi su tais, kurie skirti vartoti išoriškai, plauti žaizdas.

Paaiškėjus, kad klaidos priežastimi tapo panašus butelių žymėjimas, bus prašoma keisti etiketes ir gaminti kitokias. „Vaistų rinkoje yra labai daug skirtingų vaistų – yra kitų būdų, kaip užtikrinti jų atskyrimą, ne tik buteliukais“, – pridūrė direktorius medicinai ir slaugai.

Diegia klaidų deklaravimo kultūrą

K. Stašaitis pastebėjo, kad klaidų deklaravimo kultūros Lietuvoje dar nėra – Kauno klinikos siekia, kad iš tokių incidentų pasimokytų visa šalies sveikatos apsaugos sistema. Žurnalistų spaudžiami, ar būtų viešinę šį atvejį motinai nesikreipus į žiniasklaidą, medikai tvirtino nesant prievolės eiti į spaudą ir sakyti, kad įvyko viena ar kita klaida.

Tačiau svarbu, kaip gydymo įstaiga tvarkosi viduje, kad tokie dalykai neįvyktų ateityje, o šiuo atveju imtasi visų priemonių – pacientė ir jos artimieji apie situaciją esą buvo informuoti iškart.

„Tai vienas pavyzdžių, kai neslėpėme šios klaidos. Turime pasitvirtinę vidinę tvarką – klaidas registruojame, analizuojame, ir ne tik savo, bet žiūrime, kas vyksta kitose ligoninėse. Prieš kelerius metus kitoje gydymo įstaigoje įvykus klaidai su kalio preparatais, pasižiūrėjome, kaip šie preparatai žymimi pas mus ir priėmėme sprendimą juos ženklinti raudonai“, – kalbėjo K. Stašaitis.

R. Kėvalas pridėjo, kad chlorheksidino buteliukas padėtas ir užantspauduotas, jeigu jo prireiktų kaip įkalčio. Situacija, kai šitaip supainiojami tirpalai, Kauno klinikose apskritai užfiksuota pirmą kartą.

Motina turi du kelius

Vaikų ligų klinikos vadovas patvirtino niekada nekalbėjęs su mama dviese, visada dalyvavo kolegos, nuo pirmos minutės gydytojas teigė atsinešęs talpas ir paaiškinęs, kas atsitiko. Jeigu artimieji nuspręstų kalbėti viešai, dėl asmens duomenų apsaugos jis mamos paprašė sutikimo ir gydytojams teikti informaciją apie šią situaciją.

„Nežinau kodėl, ar dėl mamos nesupratimo, buvau apkaltintas norintis daryti kriminalinį nusikaltimą. Atlygio siūlymas už tai, kad neįvyktų ar įvyktų kažkoks veiksmas yra nusikaltimas, tai puikiai suprantu. Šiuo metu konsultuojuosi su teisininkais, kaip turėčiau pasielgti. Tikrai nekreipčiau dėmesio, jei man būtų pasakoma, kad esu piktas, surūgęs ar agresyvus. Tai yra emocijos, viskas suprantama. Tačiau pirmą kartą gyvenime esu apkaltintas kriminaliniu nusikaltimu, už kurį numatyta baudžiamoji atsakomybė“, – dėstė R. Kėvalas.

Jis išskyrė du momentus: įstatymų tvarka už patirtą žalą nustatytą kompensavimą, apie kurį motina buvo informuota, ir neva gydytojo mamai pasiūlytus pinigai už tai, kad situacija nebūtų viešinama.

„Ši ponia turi dvi galimybes: arba viešai atsiprašo, arba, greičiausiai, bus pradėti juridiniai veiksmai. Noriu, kad iš mūsų reikalaujantys didelio sąžiningumo taip pat elgtųsi sąžiningai ir atsakingai“, – sakė Vaikų ligų klinikos vadovas.

K. Stašaitis patikslino Lietuvoje pacientų sveikatai padarytą žalą reguliuojant Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymą. Pagal jį prie Sveikatos apsaugos ministerijos sukurta Pacientų žalos komisija, kuriai pacientas turi parašyti prašymą.

„Komisija atlieka tyrimą ir nustato žalos dydį – paprastai tai išreiškiama pinigine suma, kurią įpareigojama sumokėti gydymo įstaiga. Kauno klinikos turi draudimą ir bet kokiu atveju visus mums priteistus sužalojimus apmokame – tai atlieka draudimo kompanija, su kuria turime sutartį“, – aiškino ligoninės direktorius medicinai ir slaugai.

Į viešumą iškilo praėjusį penktadienį

„Kas vyksta Kaune“ primena penktadienį paaiškėjus, kad paauglei iš Jonavos Kauno klinikose į veną per klaidą buvo sulašintas dezinfekcinis skystis. Slaugytoja sumaišė sterilaus tirpalo ir vaistų buteliukus, dėl to prasidėjo komplikacijos.

DELFI kalbinta paauglės mama Vita Plančiūnienė pasakojo, kad po nelaimės Vaikų ligų klinikos vadovas R. Kėvalas už šios klaidos nutylėjimą esą siūlė „kompensaciją“.

„Daktaras mane ketvirtadienį tris kartus kvietė į savo kabinetą ir pasakė: „nieko nesakykit niekam, mes jums kompensuosime“. Kaip jie įsivaizduoja tą kompensavimą? Aš manau, kad jie man būtų sumokėję, būtų davę kyšį. Kai pasakiau tai prie žurnalistų, gydytojas gynėsi, kad nieko nesiūlė. Bet man siūlė, sakė, kad parašyčiau pareiškimą, jog ligoninė apmokės gydymą. Aš nepasirašiau“, – kalbėjo V. Plančiūnienė.

Pats R. Kėvalas savaitgalį tai įvertino kaip šmeižtą ir teigė ketinantis situaciją spręsti teisiniu būdu: „Kalba apie kažkokius pinigus, apie kažkokį siūlymą, atvirai pasakius, yra man visiškai nesuvokiama, nežinau, kodėl tėvai taip elgiasi, ko jie siekia, bet aš dar kartą noriu pasakyti, kad tai yra absoliutus šmeižtas. Aš tarsiuosi su advokatu, kaip man elgtis tokioje situacijoje, nes aš nenusipelniau būti šmeižiamas tokiais sunkiais nusikaltimais kaip kyšio siūlymas.“

Daugiau naujienų apie Kauną skaitykite čia.