Anesteziologė reanimatologė Gabrielė Slunksnienė: „Iš visų medikų nustatomų diagnozių labiausiai išsiskiria smegenų mirties diagnozė“

Respublikinės Šiaulių ligoninės (RŠL) Anesteziologijos ir intensyviosios terapijos centro gydytojams reanimatologams ne kartą teko dalyvauti konsiliume, kuris kviečiamas galvos smegenų mirčiai nustatyti. Ar tikai nėra galimybės suklysti, nustatant smegenų mirtį? Atsakymus į šį ir kitus širdį draskančius klausimus, iškylančius akistatoje su artimojo mirtimi, šiame straipsnyje pateikia RŠL Anesteziologijos ir intensyviosios terapijos centro gydytoja anesteziologė reanimatologė Gabrielė Slunksnienė, organų donorystės koordinatorė ligoninėje.

Diagnozuoti neskubama

Ne kiekvienu žmogaus mirties atveju medikams tenka prisiimti didžiulę atsakomybę ir diagnozuoti smegenų mirtį – negrįžtamą visų žmogaus galvos smegenų veiklos baigtį, nors širdis toliau plaka ir kitų organų sistemos funkcionuoja. Respublikinės Šiaulių ligoninės Anesteziologijos ir intensyviosios terapijos centro personalui tenka diagnozuoti įvairius galvos smegenų pažeidimus. Smegenų mirties faktas konstatuojamas, nustačius negrįžtamai nutrūkusią žmogaus kraujotaką ir kvėpavimą arba smegenų mirtį.

Respublikinės Šiaulių ligoninės (RŠL) Anesteziologijos ir intensyviosios terapijos centro gydytojai anesteziologei reanimatologei Gabrielei Slunksnienei, kaip ir daugeliui šios srities specialistų, ne kartą teko dalyvauti konsiliume, kuris kviečiamas galvos smegenų mirčiai nustatyti. Jauna gydytoja paskirta organų donorystės koordinatore ligoninėje, tad rūpesčių ratas dar plečiasi, kai po smegenų mirties pacientas tampa kadaveriniu organų donoru. „Iš visų medikų nustatomų diagnozių negrįžtamumu ir totalumu labiausiai išsiskiria smegenų mirties diagnozė“, - patvirtina gydytoja neretam abejonių sukėlusį gydytojų sprendimą.

Lietuvoje smegenų mirties nustatymo tvarka įteisinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu, pasirašytu 2000 metais. Įsakymu patvirtinta ir visa smegenų mirties nustatymo eiga: kokie kriterijai vertinami, kokie tyrimai atliekami.

Smegenų mirties priežastys gali būti įvairios: tai ir ligos, ir traumos, sukeliančios smegenų edemą bei kitus sutrikimus, sąlygojančius negrįžtamą smegenų audinio pakenkimą. „Visų pirma, kad būtų pradėtas smegenų mirties nustatymas, pacientas turi būti gilioje komoje, neturi būti spontaninio kvėpavimo, jam turi būti taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija, turi būti išnykusi smegenų kamieno funkcija, nustatyta smegenų mirties priežastis“, - apibūdina gydytoja paciento būklę ir patikslina, kad nediagnozuojama smegenų mirtis ligoniams, kurie gydomi dėl apsinuodijimo, sušalimo. „Juos reikia šildyti, pasižiūrėti, ar nėra kokių metabolinių pakitimų, ar nėra apsinuodijimo. Smegenų mirtis nenustatinėjama pacientams, kurie yra apsinuodiję, sušalę ar ištikti metabolinės endokrininės komos.“, - patikina gydytoja G. Slunksnienė, kad tokių pacientų būklė labai kompetentingai vertinama.

Tikrinami refleksai

Tai, kad pacientui galimai įvyko smegenų mirtis įtaria pacientą gydantis (arba budintis) gydytojas anesteziologas- reanimatologas ir jis kviečia konsiliumą, kuris šį įtarimą patvirtintų arba paneigtų. Gydytojų konsiliumą sudaro neurologas arba neurochirurgas, anesteziologas-reanimatologas ir gydantis arba budintis gydytojas. Tais atvejais, kai atliekamas neurofiziologinis ištyrimas ar galvos smegenų angiografija, konsiliume papildomai dalyvauja ir šios srities specialistas. Pasak gydytojos, tais atvejais, kai smegenų mirtis nustatoma vaikui, privalo konsiliume dalyvauti ir pediatras arba vaikų neurologas.

Gydytojų konsiliumo nariai pirmiausia patikrina smegenų kamieno refleksus bei spontaninio kvėpavimo išnykimą, kurių išnykimas patvirtina smegenų mirtį. Kiekvienas žmogus yra matęs filmą, kuriame gydytoją ar net pareigūną vaidinantis aktorius tikrina nukentėjusiojo vyzdžio reakciją arba ragenos refleksus. Tam vyzdžiai apšviečiami stipriu šviesos spinduliu arba ragena paliečiame steriliu binto ar vatos tamponu. Tyrimą medikai kartoja tris kartus kas 5-30 sekundžių. Kai reakcijos į šviesą ir prisilietimą nėra, lemiama bloga prognozė.

Tiriama ir skausmo reakcija, dirginant skausminiu dirgiklius veido srityje, į kuriuos reaguoja net ir gilioje komoje esantys pacientai. Tik mirus smegenims veido raumenys į dirgiklius nebereaguoja. Tiriamas ir kosulio, vėmimo refleksai, provokuojant juos dirgikliais. Esant smegenų mirčiai ne tik nesukeliamas kosulys ar vėmimas, bet ir neturi būti jokių mimikos, krūtinės ląstos, pilvo raumenų judesių.

Nesudėtingas bet daug pasakantis ir vestibulookulinio reflekso patikrinimas. Jį atliekant į išorinę ausies landą švirkštu pilama šalto vandens. Sveikas žmogus reaguoja akių judesiu. Kai žmogus yra komos būklės, jo akys lėtai krypsta į dirgiklio pusę. Esant smegenų mirčiai, žmogus į dirgiklį nereaguoja visai.

Dar atliekamas okulocefalinis refleksas („lėlės akių“ fenomenas), kai staigiai judinant paciento galvą į šonus ir aukštyn žemyn, akių obuoliai lieka nejudrūs, tarsi lėlės. Paskutinis – bulbovagusinis refleksas, kurį atliekant stipriai 5-7 sekundes spaudžiami paciento akių obuoliai, dėl ko sveikiems ar komoje esantiems pacientams sulėtėja pulsas. Esant smegenų mirčiai ir šio reflekso nelieka.

Atliekamas ir atropino testas – vienas patikimiausių metodų smegenų mirčiai diagnozuoti. Tam į veną lėtai leidžiamas nedidelis kiekis atropino, kuris sveikiems žmonėms sukelia refleksinę tachikardiją. Jei refleksinės tachikardijos nėra, prognozės liūdnos.

Bet ir dabar gydytojai nenuleidžia rankų, dar tiria ar yra spontaninis kvėpavimas. Šis sudėtingesnis ir susijęs su nedidele rizika pacientui atliekamas vėliausiai, bet jei ir jis nesukelia spontaninio kvėpavimo, nėra krūtinės ląstos ir pilvo raumenų judesių, tampa akivaizdu, kad kvėpavimas išnykęs negrįžtamai.

Patvirtinama tyrimais

Smegenų veiklos visiškas išnykimas patvirtinamas per 24 valandas. Anot gydytojos G. Slunksnienės, mirties nustatymo protokole numatyta, kad konsiliume dalyvauja trys gydytojai: neurologas, neurochirurgas, gydantis gydytojas, arba budintis gydytojas. Įvykus konsiliumui tyrimai kartojami dar po 12 valandų, paskui – dar po 12 val. Per 24 val. kviečiami trys konsiliumai.

Galimas ir kitas smegenų veiklos išnykimo patvirtinimas, kai nustatomi smegenų mirties klinikiniai požymiai ir jie patvirtinami instrumentiniais tyrimų metodais. Ligoninės medikai instrumentinius tyrimus atlieka vadovaudamiesi dvejopa metodika: smegenų mirtis gali būti patvirtinama elektrofiziologiniu smegenų veiklos funkcijų išnykimu arba kita metodika, kai patvirtinamas smegenų kraujotakos nutrūkimas.

Įvykus pirmam konsiliumui, galima atlikti galvos kraujagyslių angiografiją, kurios metu įvertinama, ar yra kraujotaka. Įprastai atliekama visų keturių pagrindinių kraujagyslių, maitinančių galvos smegenis, angiografija, naudojant jodo turinčią medžiagą. Jei tyrimu metu patvirtinama, kad nėra kraujotakos visose keturiose pagrindinėse kraujagyslėse, konstatuojama mirtis. Pasak gydytojos, šis tyrimas yra informatyviausias, nes atspindi bendrą smegenų kraujotakos būklę.

Taip pat atliekama kompiuterinė tomografija su angiografija ir elektroencefalografija – ypač jautrus metodas smegenų veiklos išnykimui diagnozuoti.

Visais šiais tyrimais patvirtinus, kad nėra kraujotakos, užregistruojama smegenų mirtis, kuri prilyginama paciento mirčiai. Užpildomas ir smegenų mirties protokolas. Nustačius smegenų mirtį nutraukiamos visos gydymo priemonės, ir pacientas miršta.

Kilnus žingsnis - donorystė

Net ir nustačius smegenų mirtį ne visada paciento gyvenimas baigiasi. „Jei pacientas bus ruošiamas donorystei, nustačius smegenų mirtį palaikomos organizmo funkcijos ir užtikrinamas paimamų organų veikla“, - pasakoja gydytoja apie antrą gyvenimą, kurį paciento artimieji gali dovanoti ne tik savo artimajam, bet ir visai nepažįstamam sunkiai sergančiam žmogui.

Ne kiekvienas smegenų mirtį patyręs pacientas gali tapti organų donoru. Absoliučia kontraindikacija yra paveldimos ligos, išplitusi onkologija ir daug kitų sveikatos sutrikimų. Pagrindinė kontraindikacija – paties paciento anksčiau išreikštas pasirinkimas sutikti ar nesutikti būti organų donoru bei artimųjų nesutikimas.

Budinčio gydytojo šioje situacijoje laukia dar viena sunki užduotis – pokalbis su paciento artimaisiais. Ne kartą šis pokalbis teko ir anesteziologei reanimatologei Gabrielei Slunksnienei. Nelengvas pokalbis su artimaisiais pradedamas prieš pirmą konsiliumą, kai aptariama visa bendra paciento būklė: kas buvo taikoma, kokios tokios išeities priežastys, užsimenama apie donorystės galimybę ir prašoma artimųjų pagalvoti apie tai. „Kai jau yra patvirtinama smegenų mirtis, prašoma artimųjų galutinio atsakymo – sutinka ar nesutinka aukoti organus donorystei“, - pristato gydytoja G. Slunksnienė pokalbio eigą, kurią gydytojams rekomenduoja ir psichologai.

Artimųjų būna įvairios reakcijos. Ne kartą su artimaisiais bendravusią anesteziologę- reanimatologę G. Slunskienę labiausiai nustebino artimieji, kurie pokalbio apie paciento mirtį pradžioje patys paklausė: ar galėsime donuoti organus? Šioje šeimoje jau anksčiau buvo kalbėta apie pritarimą organų donorystei, pats mirusysis buvo išreiškęs norą, kad, esant situacijai, galėtų būti donoras.

Kitų reakcijos būna įvairios: vieni nori pasitarti su kitais artimaisiais, nori pagalvoti. Būna, kad iš karto pasako „ne“. Gydytojai tuomet dar aiškinasi atsisakymo priežastis, stengiasi suprasti, ką galvoja netekties skausmo ištikti žmonės. „Niekas, nespaudžia artimųjų, nes rinktis šį garbingą kelią yra laisva valia, gali būti tik laisvanoriškas apsisprendimas“, - patikina gydytoja.

Priežastys atsisakymo būna visokios: kartais lemia nesuvokimas, nulemtas šoko, kartais neigiama informacija apie organų donorystę.
Artimųjų nusiteikimas ir požiūris į donorystės procesą irgi daug pasako. Vieniems užtenka laiko apsigalvoti, apsispręsti, kiti iš karto sako ne. Yra ligoninėje buvę, kad potencialus donoras buvo įgijęs Organų donoro kortelę, bet ir tokiu atveju vis tiek kalbamasi su artimaisiais, ir galutinis sprendimas yra jų. Būna, kad žmogus apsisprendė ir gavo Organų donoro kortelę, bet apie tai neinformavo artimųjų. Kai pats žmogus yra išreiškęs norą donuoti organus, artimiesiems būna lengviau apsispręsti.

Saugomi visi organai

Jei artimieji nesutinka – nutraukiamos visos procedūros ir konstatuojama paciento mirtis. Jeigu artimųjų atsakymas teigiamas, toliau tęsiamas donorystės procesas. Budintis gydytojas bendradarbiauja su artimaisiais, nes jis dirba su pacientu ir turi daugiausia informacijos apie pacientą, ir artimieji pasitiki. Gydytojas, jeigu yra poreikis, gali informuoti artimuosius apie galimybę pacientui kviesti kunigą ar ligoninės kapeleoną, kuris suteikia ligonio sakramentą.

Nustačius smegenų mirtį, daug dvasinių jėgų reikalaujančiu pokalbiu su artimaisiais nesibaigia budinčio gydytojo rūpesčiai. Būsimajam donorui toliau skiriami medikamentai, kuriais palaikoma kraujotaka, kvėpavimo funkcija, inkstų veikla – tęsiamos visos medikamentinės procedūros, būtinos palaikyti organų veiklą.

„Gydytojas negali susikoncentruoti į vieno organo saugojimą, nes organizmas yra vientisas ir visos sistemos yra susijusios. Tęsiama dirbtinė plaučių ventiliacija, užtikrinama, kad būtų pakankamas cirkuliuojančio kraujo tūris, lašinami skysčiais, tęsiami vaistai. Jei prieš tai buvo skirtas antibiotikas, jis toliau tęsiamas. Palaikoma kardiovaskulinės sistemos veikla, palaikyti glikemiją, užtikrinama, kad skysčių balansas, elektrolitų balansas būtų kiek galima arčiau normos ribų“, - vardina gydytoja nesibaigiančius darbus.

Budinčiam gydytojui tenka ne tik darbas su pacientu, bet ir daug organizacinių rūpesčių. Būtina tolimesnius veiksmus suderinti su Transplantacijos biuru bei ligoninės donorystės koordinatoriumi. Siunčiami mėgintuvėliai su kraujo mėginais į Vilnių, Transplantacijos biuras organizuoja atvykstančias chirurgų, anesteziologų komandas. Jei donuojama širdis ir komanda atskrenda sraigtasparniais – organizuojamas transportas, kuriuo nuo malūnsparnio nusileidimo vietos medikų komanda parvežama į operacinę.

Jau atvykdama chirurgų komanda žino, kokius organus išsiveš. Jei širdis netinkama donorystei, komanda atvyksta savo transportu iki ligoninės. Medikai atsiveža savo instrumentus, organų gabenimo konteinerius.

Darbas operacinėje taip pat priklauso nuo to, kokie organai bus naudojami donorystei. Iš negyvų donorų gali būti paimama širdis, plaučiai, kepenys, inkstai, kasa, ragenos. Kai yra išsivežama širdis, skaičiuojamos ne tik valandos, bet ir minutės, labai svarbus greitas atvykimas ir išvažiavimas, dėl to ir skrendama malūnsparniais. Kitiems organams yra ilgesnis laikas, tad juos galima parvežti automobiliais.

Pacientui – didžiulė pagarba

Ligoninės operacinėje dirba ne tik atvykusi chirurgų komanda. Ligoninės darbuotojai: slaugytojos, instrumentatorės taip pat dirba operacinėje ir tuomet, kai išimami organai. Kai atvyksta pasiimti širdies, kartu atvyksta ir anesteziologas, kuris tęsia plaučių ventiliaciją, palaiko kraujotaką.
„Viso proceso metu labai svarbu atsižvelgti į patį pacientą, nes būtina išlaikyti didžiulę pagarbą mirusiam žmogui už tai, kad jis atiduoda savo organus. Tad su juo elgiamasi kaip su pacientu: prižiūrimas, tęsiant medicinos procedūras atliekami tie patys veiksmai, kaip ir su operuojamais gyvaisiais žmonėmis“, - sako gydytoja Gabrielė Slunksnienė ir su liūdesiu apgailestauja, kad šiuo atveju operacijos baigtis nulemta – organų paėmimą pabaigus, konstatuojama paciento mirtis. Kūnas yra sutvarkomas ir išoriškai jokių požymių, kad kažkas būtų paimta, nėra.

Ligoninės gydytojai, dalyvaujantys šiame darbe iki organų paėmimo, neturi jokios įtakos tam, kam bus paaukoti organai. Persodinant organus dirba visai kitos – transplantologų komandos, kurių laukia ypač sunkus darbas, neretu atveju prilygstantis stebuklui.